Vertigo ditinjau dari aspek Neurologi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

Pengenalan

• Vertigo and dizziness à the most  frequent symptoms in outpatient practices,
• Most vestibular disorders are manageable, but often under- and misdiagnosed in primary care à prolonged absence from work, increased resource use and, potentially, in chronification.

Definisi Vertigo

• Vertigo : persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya.
• Persepsi gerakan :
  a.  Vertigo vestibular : rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular
  b.  Vertigo non vestibular : rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual

Vertigo Vestibular

• Berdasarkan letak lesinya dikenal 2 jenis vertigo vestibular,
  •  Vertigo vestibular perifer à lesi di labirin dan nervus vestibularis
  •  Vertigo vestibular sentral à lesi di nucleus vestibularis batang otak, thalamus sampai ke korteks serebri.

Anamnesis

• Deskripsi jelas keluhan pasien ( sakit kepala, rasa goyang, pusing berputar, rasa tidak stabil atau melayang )
• Bentuk serangan vertigo : Pusing berputar atau rasa goyang atau melayang.
• Sifat serangan vertigo : periodik, kontinu, ringan atau berat.
• Faktor pencetus atau situasi pencetus : perubahan gerakan kepala atau posisi, situasi (keramaian dan emosional), suara
• Gejala otonom : Mual, muntah, keringat dingin ; berat atau ringan.
• Gejala gangguan pendengaran ( ex tinitus atau tuli )
• Obat-obatan yang menimbulkan gejala vertigo ( ex streptomisin, gentamisin, kemoterapi )
• Tindakan tertentu: temporal bone surgery, transtympanal treatment.
• Riwayat penyakit ( ex DM, hipertensi, kelainan jantung )
• Defisit neurologis: fokal atau global ( hemihipestesi, baal wajah satu sisi, perioral numbness, disfagia, hemiparesis, penglihatan ganda, ataksia serebelaris, penurunan kesadaran )

Pemeriksaan Neurologis

• Kesadaran : kesadaran baik ( vertigo vestibuler perifer dan vertigo non vestibuler ), namun dapat menurun pada vertigo vestibuler sentral.
• Nervus kranialis : pada vertigo vestibularis sentral dapat mengalami gangguan pada nervus kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII.
• Motorik : kelumpuhan satu sisi (hemiparesis).
• Sensorik : gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi).
• Keseimbangan (pemeriksaan khusus neuro-otologi )
• Tes nistagmus:
  Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan komponen lambat menunjukkan lokasi lesi: unilateral, perifer, bidireksional, sentral.
• Tes Rhomberg :
• mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada serebelum.
• mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada sistem vestibuler atau proprioseptif.
• Tes Rhomberg dipertajam (Sharpen Rhomberg):
• mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada serebelum.
• mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada sistem vestibuler atau proprioseptif.
• Keseimbangan (pemeriksaan khusus neuro-otologi )
• Tes jalan tandem: pada kelainan serebelar, pasien tidak dapat melakukan jalan tandem dan jatuh ke satu sisi. Pada kelainan vestibuler, pasien akan mengalami deviasi.
• Tes Fukuda, dianggap abnormal jika deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat atau maju mundur lebih dari satu meter.
• Tes past pointing, pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup maka jari pasien akan deviasi ke arah lesi. Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau hipometri.

 

Pemeriksaan Penunjang

• Dilakukan sesuai dengan etiologi,
• Dapat dipertimbangkan pemeriksaan :
  • Pemeriksaan darah rutin seperti elektrolit, kadar gula darah direkomendasikan bila ada indikasi tertentu dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis,
  • CT Scan atau MRI Brain

 

Tatalaksana

• Terapi simptomatis :
  • Antihistamin (dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin)
    • Dimenhidrinat, lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari per oral.
    • Difenhidramin HCl, lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. parenteral (im atau iv), dengan dosis 25 mg – 50 mg
  • Senyawa Betahistin (suatu analog histamin):
    • Betahistin Mesylate dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral.
    • Betahistin HCl, dosis 8-24 mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis.
  • Kalsium Antagonis
    Cinnarizine, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Dosis biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali sehari.

BPPV

• Idiopatik dan simptomatik
• Kriteria diagnosis :
  •  Vertigo vestibuler rekuren
  • Durasi < 1 menit
  • Diprovokasi oleh perubahan posisi : dari duduk terlentang, miring ke kiri atau ke kanan saat terlentang
  • Min 2 dr manuver : merebahkan kepala, terlentang ke duduk, membungkuk ke depan
• Tidak disebabkan oleh penyakit lainnya
• Pemeriksaan neurologis :
  • Nistagmus
    • Kanal posterior : upbeat & torsional top pole beating toward downward ear
    • Kanal horisontal : horisontal geotropic/ horisontal apogeotropic direction changing
    • Kanal anterior : downbeat possibly with a slight torsional component
  • Dix hallspike

Terapi BPPV

• Komunikasi dan informasi:
  • Karena gejala yang timbul hebat, pasien menjadi cemas dan khawatir akan adanya penyakit berat seperti stroke atau tumor otak. Oleh karena itu, pasien perlu diberikan penjelasan bahwa BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik serta hilang spontan setelah beberapa waktu, namun kadang-kadang dapat berlangsung lama dan dapat kambuh kembali.
  • Keluarga turut mendukung dengan memotivasi pasien dalam mencari penyebab vertigo dan mengobatinya sesuai penyebab.
  • Mendorong pasien untuk teratur melakukan latihan vestibular.
• Terapi BPPV kanal posterior:
  • Manuver Epley
  • Prosedur Semont
  • Metode Brand Daroff

 

Kewenangan Pelayanan Kesehatan Tingkat Peratama

• Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
  • BPPV dilayani di faskes primer, dirujuk jika :
    • Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi farmakologik dan non farmakologik.
    •  Vertigo vestibular tipe sentral
• PPK 2 (RS tipe B dan C) :
  Tatalaksana emergensi dan medis vertigo termasuk vertigo sentral sesuai dengan ketersediaan fasilitas
• PPK 3 (RS tipe A) :
  Talaksana emergensi dan medis komprehensif vertigo tipe sentral yang memerlukan CT/MRI

Kesimpulan

• Vertigo adalah gejala bukan diagnosis
• Cegah gejala vertigo menjadi kronis karena menyebabkan penurunan ADL
• Penanganan vertigo secara tetap dan cepat à dengan cara menetapkan diagnosis secepatnya
• Identifikasi secepatnya adanya yellow flag ( psikis, gangguan tidur ) dan redflag ( vertigo sentral, gangguan cardiovascular atau cerebrovascular )
• Memberikan KIE yang tepat kepada pasien dan keluarga pasien setelah mendapatkan diagnosis yang tepat

Menerapkan sistem rujukan sesuai dengan kewenangan tingkat pelayanan kesehatan